INSCRIPTION MOD'EMPLOI Prépa Sport & Loisirs Besançon Comment nous avez-vous connus ? Club de sport Réseau des Missions Locales Pôle Emploi STAPS Réseaux sociaux Autre Madame Monsieur Prénom Nom Adresse Code postal - Ville N° téléphone Adresse email Date de naissance Lieu de naissance Nationalité Situation familiale N° de sécurité sociale Permis de conduire Oui Non En cours d'obtention Êtes-vous reconnu travailleur(se) handicapé(e) ? Oui Non Disposez-vous d'un ordinateur portable ? Oui Non Êtes-vous salarié(e) ? Oui Non Si salarié(e), nom de l'employeur : Êtes-vous demandeur(se) d'emploi ? Oui Non Si demandeur(se) d'emploi, êtes-vous inscrit à Pôle Emploi ? Sous quel numéro d'identifiant ? Êtes-vous inscrit(e) à la mission locale ? Oui Non Si inscrit(e) à la mission locale, préciser le prénom, nom de votre conseiller(ère) Êtes-vous actuellement en étude scolaire ou étudiant ? Oui Non Autre situation ? Préciser : Suivi d'études scolaires jusqu'en classe de : 3ème 2nde 1ère Terminale Quel est votre diplôme scolaire le plus haut obtenu ? Année d'obtention Avez-vous suivi des études universitaires ? Oui Non Si oui, lesquelles ? Quel est votre diplôme universitaire le plus haut obtenu ? Année d'obtention Avez-vous suivi une/des formation(s) professionnelle(s) ? Oui Non Si oui, lesquelles ? Quel est votre diplôme professionnel le plus haut obtenu ? Année d'obtention Indiquer les titres, diplômes ou attestations obtenus (joindre impérativement les photocopies dans la partie "pièces jointes") Activités sportives pratiquées La photocopie recto-verso de la carte nationale d’identité ou du passeport en cours de validité Une attestation d’assurance « responsabilité civile » en cours de validité La photocopie du/des titre(s), diplômes et attestation(s) obtenu(s) CV Un certificat médical indiquant une "non contre-indication à la pratique sportive" Envoyer
